СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
на обработку специальных категорий персональных данных (данных о здоровье), биометрических данных ООО «Смайлс Сол»
Я, (Фамилия Имя Отчество), (дата, год рождения), (фамилия, имя, отчество полностью лица, достигшего 18-его возраста) паспорт (серия, номер). Проживающий̆ (ая) по адресу: (адрес регистрации), руководствуясь ст. ст. 9, 10, 11 Федерального закона от 27.07.2006 No152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих специальных категорий персональных данных и биометрических данных ООО «Смайлс Спа» (находящемуся по адресу: 143002, Московская область, город Одинцово, улица Триумфальная, дом 11, помещение 010, ИНН 5032375080, ОГРН 1245000016282) , лицензия на медицинскую деятельность № Л041-01162-50/01288219 от 08 июля 2024 года (выдана Министерством здравоохранения Московской области) (далее – Оператор), а также на обработку указанных данных Пациента, чьим законным представителем я являюсь и в отношении, которого принимаю решения (по тексту – Пациент) (1): ____________________________________________________ «______» ________________________ 20____г., (фамилия, имя, отчество полностью, паспортные данные (данные свидетельства о рождении), (дата рождения), (адрес) для предоставления медицинских услуг на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих данных и данных Пациента, чьим законным представителем я являюсь, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение данных, следующей информации: сведения о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях, видеоизображения, фотоизображения, голоса. 
Обработка данных о моем здоровье и здоровье Пациента, чьим законным представителем я являюсь, биометрических данных может осуществляться:
- в медико-профилактических целях, в целях обеспечения безопасности сотрудников медицинской̆ организации и моей̆ безопасности; 
- в целях рассмотрения конфликтов, стороной̆ которых я являюсь; 
- в целях проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи, оказываемой мне. 
Обработка данных о здоровье в научных, исследовательских, учебных, а также в целях продвижения стоматологических услуг клиники, включая обнародование и дальнейшее использование изображений, результатов фото и видеосъемки лечебного процесса, допускается при условии их обезличивания. 
В процессе оказания Клиникой медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать данные о моем здоровье или здоровье Пациента, чьим законным представителем я являюсь, другим должностным лицам Клиники в интересах обследования и лечения, а также страховым компаниям, чьим клиентом является Пациент, в целях проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи и ее оплаты.
Срок хранения моих персональных данных или данных Пациента, чьим законным представителем я являюсь, срок действия Согласия соответствуют сроку хранения первичных медицинских документов, и составляет 25 лет. 
Передача моих персональных данных иным лицам, не указанным в настоящем согласии, или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. 
Я даю свое согласие на пересылку копий медицинской документации, результатов анализов, выписок из медицинской документации на указанную электронную почту: __________________________________________________________. 
Я ознакомлен(а), что канал пересылки информации по электронной̆ почте не является защищенным и не может гарантировать сохранность медицинской тайны и персональных данных. 
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Клиники по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Клиники.
Я понимаю, что согласно п.2 ст. 9 ФЗ No 152 «О персональных данных» клиника имеет право продолжить обработку данных о моем здоровье или здоровье Пациента, чьим законным представителем я являюсь, в медико-профилактических целях даже в случае отзыва мною настоящего согласия. Я понимаю, что в случаях, предусмотренных п.4 ст. 13 ФЗ No 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» сведения о моем здоровье или здоровье Пациента, чьим законным представителем я являюсь, составляющие врачебную тайну, могут быть переданы без моего согласия иным медицинским организациям, органам следствия. 
Подпись субъекта персональных данных ____________________ 
Дата составления согласия (текущая дата полная) 
(1)- Заполняется, если заключение договора планируется в пользу третьего лица - При несовпадении Заказчика и Пациента, не достигшего 18-него возраста.